Solicitud de membresía Nombre de miembro* Habla a* Código postal* Correo electrónico* Fecha de nacimiento* 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31día / Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembremes / 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901año Teléfono del hogar* Teléfono del trabajo* Teléfono móvil* Empleador* Puesto de trabajo* Dirección del empleado* Designar la titularidad de las cuentas y responsabilidad por los servicios solicitados.* Individual Conjunta con Derechos de Supervivencia Conjunto sin Derechos de Supervivencia Copropietario 1 Dirección 1 Ciudad, Estado, Código Postal 1 Teléfono de casa 1 Teléfono del trabajo 1 Teléfono móvil 1 Fecha de nacimiento 1 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31día / Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembremes / 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 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1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901año Correo electrónico 3 Designaciones* Pagadero al fallecer (POD)/Cuenta de fideicomiso Todas las cuentas Beneficiario/Beneficiario POD 1* Dirección POD1* Ciudad, Estado, Código Postal POD1* UTMA/UGMA (como custodio de menores bajo la Ley Uniforme de Transferencias/Regalos a Menores) Haga clic si SÍ Nombre completo del menor Designaciones Menores Pagadero al fallecer (POD)/Cuenta de fideicomiso Todas las cuentas Designar cuentas específicas Beneficiario/Beneficiario POD 2 Dirección POD2 Ciudad, Estado, Código Postal POD2 Agencia / Nombre del Agente Firma (Iniciales) Designar Cuentas Específicas Menores Tipo de cuenta A)* Cuenta de acciones/ahorros Compartir giro/cuenta corriente Compartir Certificado/Certificado Tipo de cuenta B) Mercado de dinero HSA Otro Especifique si seleccionó Otro Servicios A) Deducción de nómina/Depósito directo Respuesta de audio Proteccion DE sobregiro ServiciosB) Tarjeta de cajero automático Tarjeta de débito Banca en línea Bajo pena de perjurio, certifico que: (1) El número que se muestra en este formulario es mi número de identificación de contribuyente correcto (o estoy esperando que se emita un número), y (2) No estoy sujeto a la retención adicional porque: (a) estoy exento de la retención adicional, o (b) el Servicio de Impuestos Internos (IRS) no me ha notificado que estoy sujeto a la retención adicional como resultado de no declarar todos los intereses o dividendos, o (c) el IRS me ha notificado que ya no estoy sujeto a la retención adicional, y (3) Soy ciudadano estadounidense u otra persona estadounidense. A los fines de los impuestos federales, se le considera una persona de los EE. UU. si es: un individuo que es ciudadano de los EE. UU. o extranjero residente de los EE. UU.; una sociedad, corporación, compañía o asociación creada u organizada en los Estados Unidos o bajo las leyes de los Estados Unidos; un patrimonio (que no sea un patrimonio extranjero); o un fideicomiso doméstico (como se define en la sección 301.7701-7 de las Regulaciones). (4) Los códigos FATCA ingresados en este formulario (si corresponde) que indican que estoy exento de la declaración FATCA son correctos. Instrucciones de Certificación. Tache el punto 2 anterior si el IRS le notificó que actualmente está sujeto a una retención adicional porque no declaró todos los intereses y dividendos en su declaración de impuestos. Complete un W-8 BEN si no es una persona de los EE. UU. Si se completa un W-8 BEN, su firma no sirve para certificar esta sección. Código de beneficiario exento (si corresponde) Exención del código de informe FACTA (si corresponde) Al firmar a continuación, acepto/aceptamos los términos y condiciones del Acuerdo de Membresía y Cuenta, la Divulgación de Veracidad en los Ahorros, la Divulgación de la Política de Disponibilidad de Fondos, si corresponde, y cualquier enmienda que la Cooperativa de Crédito haga de vez en cuando que se incorpore Aquí en. Yo/nosotros hemos recibido y leído los acuerdos y divulgaciones aplicables a las cuentas y servicios solicitados en este documento. Si se solicita y proporciona una tarjeta de acceso o un servicio de EFT, acepto/aceptamos los términos y acusamos recibo del Acuerdo y divulgación de transferencias electrónicas de fondos. El Servicio de Impuestos Internos no requiere su consentimiento para ninguna disposición de este documento que no sean las certificaciones requeridas para evitar la retención adicional. INSERTAR INICIALES PARA LAS FIRMAS A CONTINUACIÓN Firma* Fecha* Firma 2 Fecha 2 Firma 3 Fecha 3 Firma 4 Fecha 4 Insertar código de seguridad y ENVIAR EnviarReiniciar 76773
